Pranešimas apie pažeidimą

Pranešėjo duomenys

Pranešimas gali būti pateiktas ir anonimiškai, nenurodant pranešėjo duomenų. Tokiu atveju atinkamus laukus palikite neužpildytus arba nurodykite „Neteikiu“.

Vardas

Pavardė

Pareigos

Tel. numeris

El. paštas

Informacija, ar pageidaujama gauti informaciją apie pranešimo nagrinėjimą aukčiau nurodytu telefonu ir/ar el. paštu (nurodykite, pvz., „Noriu gauti informaciją telefonu ir/ar el. paštu“, „Informacijos gauti nepageidauju“) *

Informacija apie pažeidimą

Pažeidimo pobūdis ir detalizacija (kiek įmanoma išsamiau nurodykite koks pažeidimas įvykdytas ir/ar planuojamas įvykdyti) *

Kas įvykdė/planuoja įvykdyti pažeidimą? *

Kada pažeidimas įvykdytas/planuojamas įvykdyti *

Pažeidimo padarymą/planuojamą padarymą galintys paliudyti dokumentai ir/ar asmenys (jei žinoma, nurodykite kokie dokumentai atspindi padarytą/planuojama padaryti pažeidimą, taip pat asmenis, kurie galėtų atitinkamas aplinkybes paliudyti *

Kita pažeidimo tyrimui naudinga/aktuali informacija

* - Būtina užpildyti

Saugos kodas